序号

核查项目

核查内容

核查标准

评价   意见

核查记录

1

人员

管理

有食品安全专业技术人员和管理人员。 

符合：有专职或兼职的食品安全专业技术人员和管理人员。

不符合：无专职或兼职的食品安全专业技术人员或管理人员。

□符合

□不符合

2

场地

要求

1、具有与经营的食品品种、数量相适应的食品原料处理和食品加工、包装、贮存等场所。

2、保持经营场所环境整洁，并与有毒、有害场所以及其他污染源保持规定的距离。 

符合：经营场所完全符合两项要求的条件。

 不符合：有一项或一项以上条件不符合。

□符合

□不符合

3

制度

建立

有保证食品安全的规章制度。

符合：已建立制度，并形成书面材料。 

不符合：未建立制度或未形成书面材料。

□符合

□不符合

序号

核查项目

核查内容

核查  标准

评价  意见

核查  记录

4

设施

要求

1、具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施。

2、具有合理的设备布局和工艺流程，防止待加工食品与直接入口食品、原料与成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物。

符合：经营设施完全符合两项要求的条件。

不符合：有一项或一项以上条件不符合。

□符合

□不符合

核

查

评

价

　　　      　 工商行政管理局（所）执法人员

　　　      　　 、               根据《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《食品流通许可证管理办法》有关规定，对该单位的人员管理、场地要求、制度建立、设施要求进行了现场核查。

核查意见如下：

合格 □　　　　　  不合格 □

核查人员签字：

年  月  日

经营单位负责人签字：

年 月  日

核查人员

姓名

单　　 位

执法证号